KECAMATAN ......................
KELURAHAN ......................
RUKUN TETANGGA .......
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT PENGANTAR
NO
: ......../......../......../........
Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT ...... Ketua RW ...... Kelurahan ...............................,
Kecamatan ............................, Kota/Kabupaten ............................, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………………………..............................................
NIK : …………………………………………………………..............................................
Tempat/ Tgl. Lahir : …………………………………………………………..............................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Status
: Kawin/Belum
Kawin/Janda/Duda
Agama : Islam/Kristen/Katolik/Hindu/Budha/lainnya.....................................
Pekerjaan : …………………………………………………………..............................................
Alamat : …………………………………………………………..............................................
Keperluan : …………………………………………………………..............................................
Catatan : Pada
waktu pengurusan surat ke Kelurahan, diharap
membawa KTP dan KK
yang asli
Demikian Surat Pengantar ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
|
Mengetahui,
Ketua
RW .....
......................................................
|
Madiun, - -
Ketua
RT .....
......................................................
|
Surat Pengantar download disini
Posting Komentar
Catatan: Hanya anggota dari blog ini yang dapat mengirim komentar.